Biesiekierz, dnia.....................................

WNIOSKODAWCA:

...............................................................

................................................................

................................................................

WÓJT GMINY
								 BIESIEKIERZ

WNIOSEK
o dokonanie podziału działki

 
Proszę o dokonanie podziału nieruchomości , położonej w miejscowości .................................. gmina Biesiekierz, oznaczonej jako działka nr........................, zapisanej w KW nr ........................., zgodnie ze wstępnym projektem podziału opracowanym przez .......................................................................................................................................................
W pierwszym etapie proszę o wydanie postanowienia o zgodności podziału z planem miejscowym, a następnym, decyzji o zatwierdzeniu projektu podziału.
Proponowany podział jest niezbędny (do) celem ........................................................................       .......................................................................................................................................................

...........................................................
            /podpis wnioskodawcy/

Załączniki :
1. Wstępny projekt podziału (3 egz.) , na kopii mapy zasadniczej
2. Wypis z ewidencji gruntów i budynków
3. Dokument stwierdzający tytuł prawny do dzielonej nieruchomości